C C C C
Font size: A A A

Здоровье детей, имеющих родителей с психическими расстройствами

26 February 2019 07:02

: 155

Дети, рожденные от родителей с шизофренией, биполярным аффективным расстройством или рекуррентной депрессией особенно уязвимы как из-за действия наследственных факторов, так и вследствие травматизации в семье. Ведь общеизвестной истиной является то, что ребенок живет не в вакууме, а семья - это целостный организм. И если нет понимания того, как такая семья влияет на ребенка, нет смысла заниматься его лечением.

Бывают ситуации, в которых современная медицинская практика не соответствует уровню развития науки. Большие группы людей страдают от дискриминации, однако они не имеют полноценного доступа к медицинской помощи, социальным и образовательным услугам. Подобные проблемы наблюдаются и в области охраны психического здоровья. Показательным является отсутствие внимания к миллионам детей, рожденных от родителей с шизофренией, биполярным аффективным расстройством или рекуррентной депрессией.



На примере нижеописанных ситуаций будут видны основные недостатки взаимодействия между детской и взрослой психиатрией, между первичной и специализированной медицинской помощью, а также с органами социальной защиты.
Мальчик девяти лет проявлял агрессию в школе, систематически избивал сверстников. Ребенок считался академически неуспешным, потому что имел плохие оценки. В конце концов, администрация школы поставила вопрос о его исключении.
Меж тем при изучении условий воспитания в этой семье узнали о том, что отец регулярно поднимает руку на сына. После разговора с папой выяснялось, что он страдает височной эпилепсией и страдает от дисфории (гипотимного состояния в сочетании со злостью, тревогой и страхом). Приступы дисфории у него как возникали, так и заканчивались внезапно, без значимых причин.
Несомненно, что такой ребенок не мог сформировать четкое представление о том, что «драться нельзя», поскольку его родной и любимый папа регулярно действовал именно так. Вырастая, мальчик находился в постоянном тревожном ожидании. Состояния гнева и раздражительности у его отца возникали совершенно спонтанно, и такая непредсказуемость папиного настроения только усиливала тревогу ребенка.
При таких жизненных обстоятельствах мальчик не может адекватно оценить собственные действия (правильные они или нет), поскольку наказание (избиение) отнюдь не коррелирует с его поведением. Ребенок не в состоянии понять, почему его постоянно наказывают учителя, что тоже только повышает его состояние тревоги. К тому же в этой семье жена не может противостоять агрессии мужа, а поэтому не является опорой сыну. Естественно, что такой ребенок впадает в состояние фрустрации, он будет плохо учиться, а в дальнейшем и драться в школе.
Такое явление продлится до тех пор, пока отец мальчика не начнет лечение, а его эмоциональное состояние не будет стабилизировано (обычно путем коррекции медикаментозными противоэпилептическими средствами), зато терапия ребенка будет исключительно симптоматической. Понятно, что это лучше, чем ничего, но и это далеко от желаемого результата (снижение уровня агрессии, тревоги, успешной социализации, появление мотивации к обучению). А запрос родителей: чтобы ребенок «перестал биться и начал лучше учиться» - в такой ситуации невозможен.   

депрессия у детей                                         

Другой пример. Девочка-подросток 14 лет с аддиктивным поведением, суицидальными мыслями, депрессией, длительными периодами усиления раздражительности, гнева. Девочка проявляет агрессию к членам собственной семьи, не посещает школу, несколько раз на короткое время убегала из дома.
После проведенной диагностики и психологического обследования у нее выявлены признаки биполярного аффективного расстройства. Даже психотерапевтическая работа тут не помогает в полной мере, хотя наблюдается положительная динамика: прекращается агрессия и аддиктивное поведение, появляется мотивация к обучению, критическое осмысление своего заболевания; формируются навыки саморегуляции. Однако при этом постоянно наблюдаются внезапные обострения.
Во время терапевтического периода мать получила подробные рекомендации о том, как поддерживать девочку в семье, была осведомлена об особенностях общения с ней, с целью улучшения психологического состояния ребенка. Впоследствии становится очевидным, что мама не в состоянии придерживаться этих установок и выполнять их из-за собственных постоянных состояний эмоциональной дисрегуляции. При обследовании у матери было диагностировано хроническое аффективное расстройство (циклотимия).
Стоит добавить несколько слов о том, почему женщина оказалась неспособной поддержать собственного ребенка. Например, матери были предоставлены рекомендации «не покушаться на комнату девочки, не нарушать границы ее личной территории», а также «не умалять (не обесценивать) ее успехи», «не сравнивать их ни со своей идеальной картинкой желаемого, ни с ее предыдущим состоянием». Когда у матери наблюдалось ровное настроение, то она ловко выполняла указанные требования, а когда впадала в состояние раздражительной мании, то забывала обо всех договоренностях и оговорках. При этом мама легко раздражается, повышает голос, бросает вещи, обвиняет дочь или полностью обесценивает все ее достижения, которые были получены тяжелым трудом при личной терапии. Когда мать находится в состоянии субдепрессии, она безразлична к тому, чем занят ребенок, не следит за соблюдением режима дня. Девочка характеризует ее в периоды таких состояний как эмоционально холодную и отстраненную. Ребенок чувствует потерю контакта, его поведение становится менее конструктивным в попытке привлечь внимание. К тому же у него усиливается чувство неуверенности, появляются признаки агрессии. Таким образом, мать невольно становится триггером, запускающим обострения психического расстройства у собственного ребенка.


Еще один яркий пример по проблемам подростка в возрасте 12 лет с психотическими симптомами. Ребенок имел высокий уровень тревоги, сверхценные опасения, что чего-то не знает, очень боялся ответов у доски, ситуаций по оценке его знаний. На фоне чрезмерной нагрузки в школе (делала уроки до часу ночи, просыпалась в пять утра с целью доделать то, что не успела закончить ночью) усилилась тревога, появились расстройства ощущения (преходящие зрительные и слуховые галлюцинации). В процессе работы с родителями выяснилось, что мама - хорошая опора для дочери, но она не способна влиять на поведение отца, который является чрезмерно требовательным человеком. Во время психиатрического обследования у него выявлены нарушения мышления, его сверхценная идея - «человек должен знать абсолютно все, уметь дать ответ на любой вопрос, иначе он ничего не стоит как личность». Папа много читает, изучает и помнит, тем временем того же ожидает и от собственной дочери. В такой ситуации у девочки складывается бессознательное ощущение, что если она не знает чего-то, то «она ничего не стоит как человек», то есть ее просто нет. Психика девочки воспринимает ситуацию «незнание» вроде смерти. Естественно, что знать все невозможно, тогда остается суицид или психоз. Стоит заметить, что не у каждого ребенка было бы именно такое восприятие, поэтому всегда учитывают особенности психики конкретного ребенка, особенно, когда в семейном анамнезе есть случаи шизофрении. К тому же терапию усложняли эмоциональная холодность и неадекватность отца, вспышки его немотивированной агрессии. В конце концов, мать ребенка решила, что с нее «хватит», и развелась с отцом. Конечно, это не стало «волшебной палочкой» для решения проблемы, однако исчез источник постоянной травматизации ребенка, что существенно ускорило процесс ее реабилитации.


Понятно, что для врачей работа с такими семьями является сверхответственной и крайне тяжелой. Психолог может предполагать наличие того или иного расстройства психики у родителей ребенка, который нуждается в его помощи, однако диагностика лиц с проблемами психического здоровья является исключительно компетенцией врача-психиатра, а теперь и врача семейной практики (в пределах компетенции). Задача специалиста - найти корректный способ направить таких родителей к врачу-психиатру. Необходимо также разглядеть возможное наличие расстройств психики у одного или обоих родителей ребенка как фактор, осложняющий его психотерапию, что порой делает последнюю бессмысленной. Это то же самое, что лечить ожоги человека, который сидит в миске с кипятком. Родители, страдающие психическим расстройством, зачастую не имеют возможности обеспечить собственному чаду адекватное воспитание и соответствующие условия развития. Качество жизни такого ребенка обычно заметно снижено. Больной человек влияет на членов своей семьи (в этом случае отец), усложняя тем самым поставленные психотерапевтом или врачом задания, при этом невротизирует как партнера, так и ребенка. К большому сожалению, приходится признавать, что дети, родители которых имеют психические расстройства, являются более уязвимыми как из-за действия наследственных факторов, так и непосредственной травматизации в собственной семье.


Следующий пример. Десятилетний мальчик имеет когнитивный дефицит и проблемы с обучением. Задержка формирования социальных навыков наблюдается с 2,5 лет. Ни его 10-летний брат, ни 13-летняя сестра не имеют таких проблем. Матери (39 лет) поставлен диагноз «биполярное аффективное расстройство». Начиная с 26 лет, периоды стабильного психического состояния у нее перемежались с острыми эпизодами аффективных расстройств, по поводу которых она неоднократно проходила лечение в психиатрической больнице.
Заметив когнитивную дисфункцию и учитывая социальное поведение своего младшего сына, которое не соответствовало его возрасту, мать обратилась за консультацией к врачу-педиатру. Врач пытался убедить ее, что здоровье ее 3-летнего ребенка не вызывает беспокойства, в частности отсутствуют значимые нарушения познавательных функций и эмоциональной сферы, однако направил женщину к детскому неврологу. Во время консультации женщина выразила обеспокоенность психическим здоровьем ее сына. Врач заверил ее, что ребенок на осмотре не показал серьезных поведенческих проблем и не демонстрировал других признаков неврологического и психического расстройств. Если же проблемы с социальной компетентностью будут сохраняться до школьного возраста, детский невролог посоветовал матери обратиться к детскому психиатру за консультацией.
К сожалению, большинство врачей в подобных случаях так же откладывают клиническое обследование ребенка. Чаще всего рекомендуют «подождать, в надежде, что ребенок перерастет».
По статистической оценке, у 4% населения (более 35 млн взрослых), проживающих в экономически развитых странах «Большой семерки», диагностирована шизофрения, биполярное аффективное расстройство или рекуррентная депрессия. Учитывая количество таких больных, от 8 млн до 10 млн детей или подростков в этих странах имеют одного из родителей, страдающего подобным расстройством. Однако, такие дети не должны рассматриваться как изолированная субпопуляция.           

Воспитание детей               

Риск появления проблем с психическим здоровьем у детей, имеющих одного из родителей с тяжелым психическим расстройством, увеличивается в 15-20 раз по сравнению с детьми, у которых родители здоровы.
Научно доказанным является тот факт, что примерно у половины из этих детей состояние психического здоровья является худшим, чем у их сверстников, также известно, что в течение детства или в подростковом возрасте у них развиваются непсихотические, аффективные нарушения, которые затрудняют их развитие и ухудшают социальное функционирование и качество жизни. Следует также признать, что даже в развитых странах мира такие дети не имеют надлежащего доступа к качественным медицинским услугам. Им не хватает квалифицированной психологической и психиатрической помощи, социальной поддержки. Стигматизированной и архаичной является и система специализированной психиатрической помощи детям, которая сконцентрирована в крупных психиатрических больницах. Отсутствуют возможности для проведения мероприятий по превенции расстройств психики и поведения в специфических группах риска.
В развивающихся странах, дети, родители которых страдают тяжелыми психическими расстройствами, дополнительно страдают от стигматизации и дискриминационных форм специального образования и социальных интервенций.
Для того, чтобы обеспечить необходимой медицинской и социальной помощью детей с высоким риском развития психических расстройств, следует решить четыре взаимосвязанные проблемы по организации сферы охраны психического здоровья. Без этого преодолеть имеющийся кризис крайне затруднительно.


Во-первых, должны быть преодолены сложности в организации взаимодействия между взрослыми и детскими психиатрами. Специалисты, которые лечат родителей, редко интересуются развитием и имеющимися психическими проблемами у их детей. Так же и мультидисциплинарные команды, которые работают в сфере охраны психического здоровья детей, почти не сотрудничают с клиницистами, которые оказывают помощь родителям этих детей, даже если обе группы специалистов в области психического здоровья знают об имеющихся хронических психических расстройствах членов семьи. Решением данной проблемы может стать скрининг психического здоровья и раннее выявление психических расстройств. Психиатры знают, что системное распределение услуг в области здравоохранения имеет тяжелые последствия для детей и семей, что влияет на долгосрочные результаты и обусловливает значительные финансовые и затраты
Во-вторых, следует преодолеть имеющиеся трудности связи между первичной медицинской помощью и специализированной психиатрической помощью, что затрудняет своевременную диагностику и начало терапии.


В-третьих, новые открытия в области психиатрии еще не внедрены в повседневную практику врачей. В исследованиях о рисках для детей и профилактики психических заболеваний был достигнут значительный прогресс, и эти открытия могли бы иметь непосредственные положительные последствия для организации качественного медицинского обслуживания.


В-четвертых, миллионы детей и подростков, находящихся в группе риска, не получают должного внимания со стороны национальных психиатрических ассоциаций. На сегодняшний день не разработано ни одного клинического руководства, которое бы влияло на практику (при оказании специализированной или первичной медицинской помощи), не созданы соответствующие учебные материалы. В то же время существуют подобные рекомендации для менее распространенных детских психических патологий. Четкий алгоритм согласованных действий мог бы позволить упростить рутинный скрининг лиц с проблемами психического здоровья, экономически оптимизировать эффективность процессов и направлений оказания помощи. Полезным может быть использование «каскадного скрининга», согласно которому проводится тестирование детей, после того, как было обнаружено заболевание у одного из родителей.

дети фонда

Важным является тот факт, что дети и подростки с высоким риском психических заболеваний часто имеют непропорционально ранние симптомы дисфункции мозга, от которых также страдают их родители с психическими расстройствами. Такие показатели, или эндофенотипы риска, являются ранними проявлениями аномальных микросхемотехник мозга и позволяют распознать детей с возможным психическим расстройством среди братьев и сестер, которые имеют более низкий риск заболевания. Дети с высоким риском заболевания сегодня выявляются с помощью различных методов скрининга, таких как когнитивное тестирование, электроретинография, нейровизуализационные методы обследования (сканирование) головного мозга.
Субклинические или рудиментарные симптомы психоза в детстве должны рассматриваться, как признаки частичного риска. Они имеются у 5% детей общей популяции, однако характеризуются большей тяжестью, длительностью и очерченностью у детей с генетическим риском манифестации психоза. Индивидуальные экологические показатели риска имеют небольшое, но значимое влияние. Они, как правило, постепенно накапливаются у детей и подростков, определяют тяжесть и другие особенности дальнейшего течения серьезных психических патологий.
Психиатрия развития (детская психиатрия) может кое-что позаимствовать из сферы психиатрии совершеннолетних людей. Большинство тяжелых психических расстройств имеют симптомы, развитие которых начинается в детстве. Например, если у женщины был человек, который недавно умер от сердечного приступа в возрасте 50 лет, то она должна быть озабоченной на счет возможной гиперхолестеринемии у их сына. Семейный врач или другой специалист должен посоветовать ей проверить уровень липидов у ребенка, провести его полный медицинский осмотр и, возможно, даже провести визуализационные исследования для оценки у ребенка толщины интим-медиа сонной артерии. Затем, в зависимости от наличия избыточного веса, дислипидемии, признаков гипертонии, состояния предиабета, врач может посоветовать модифицировать диету, регулярное выполнение физических упражнений, план постоянного медицинского наблюдения, и, возможно, определенные лекарственные средства. Показатели риска так же присущи детям, имеющим риск психозов, а различия между братьями и сестрами по когнитивному функционированию и наличию нейрокогнитивных дефицитов, могут свидетельствовать о раннем диснейрогенезе подобно приведенному примеру сердечно-сосудистого заболевания. Дополнительные данные можно получить при проведении клинических испытаний, направленных на коррекцию нарушений нейроразвития. Однако боязнь стигматизации участников может помешать клиницистам в проведении подобных исследований. Для определения предикторов развития болезней необходимо поощрять и включать детей с повышенным риском и субклиническими симптомами в исследование для оценки познавательных и физиологических показателей.


Касательно проблемы отсутствия клинических руководств, то изменения должны инициировать медицинские ассоциации, которые должны заниматься разработкой руководящих принципов эмпирически обоснованной практики. Такие подходы могут способствовать повышению осведомленности и выявлению субклинических психотических или маниакальных симптомов или эндофенотипов риска у детей, которые имеют повышенный генетически обусловленный риск. В руководстве следует рекомендовать проведение скрининга, разместить советы относительно когнитивного тренинга приобретения навыков позитивного мышления, преодоления когнитивных ошибок, что, например, может реализоваться через технику стрессменеджмента или тренинг по повышению стрессоустойчивости.
Выявление факторов риска в детстве, наряду с новыми клиническими исследованиями детской популяции, может существенно изменить результаты путем улучшения наблюдения, позволит разработать мероприятия, которые предоставят детям из группы риска дополнительные годы здоровой жизни. Клинические рекомендации также могут помочь изменить и преодолеть пропасть между детской и взрослой психиатрией, между первичной и специализированной медицинской помощью. Признание этих принципов должно способствовать формированию непрерывного медицинского образования, увеличению количества детских психиатров. Следует отметить, что решения будут возникать пропорционально усилиям, направленным на одновременное преодоление вышеуказанных проблем.
Учитывая экономические и социальные последствия психических заболеваний, разработка и проведение реформ охраны психического здоровья в настоящее время стали приоритетными во всем мире. Концентрация внимания на проблемах детей и семьях с повышенным риском развития расстройств аутистического спектра, шизофрении или расстройств настроения должна занимать центральное место при формировании плана мероприятий по реформированию системы охраны психического здоровья.

Choose a donation method: